Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetinden yararlanmak için kural olarak başvuru tarihinden önceki son bir yıl içinde toplam otuz gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı aranır; ancak onsekiz yaşını doldurmamış kişiler, trafik kazası ve acil haller, iş kazası ve meslek hastalığı gibi sayılı durumlarda bu şart aranmaz (5510 sayılı Kanun m. 67). Hizmetlerin çerçevesini ise 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu çizer; ayrıntılar özel kanunlara ve yönetmeliklere bırakılmıştır.
Bu yazı genel sağlık sigortalısı olmanın şartlarını, bakmakla yükümlü olunan kişileri, SGK'nın karşıladığı ve karşılamadığı hizmetleri, katılım payı ve sevk zincirini, yol ve refakatçi giderini, özel hastanedeki fark ücretini ve Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu'nun sağlık kuruluşlarına ilişkin temel esaslarını anlatır.
Bu yazıda
- Kimler genel sağlık sigortalısıdır?
- Bakmakla yükümlü olunan kişiler ve gelir testi
- Prim ödeme gün şartı ve şartın aranmadığı haller
- SGK'nın karşıladığı hizmetler
- Kapsam dışı hizmetler
- Katılım payı, sevk zinciri, yol ve refakatçi gideri
- Yurt dışında tedavi ve yabancı uyruklular
- Özel hastanede fark ücreti
- Haksız kullanım, sigortalılığın bitmesi, kontrol muayenesi
- Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu: temel ilkeler
Kimler genel sağlık sigortalısıdır?
Kısa cevap: Kanunda sayılan sigortalılar, isteğe bağlı sigortalılar ve gelir testi sonucunda kişi başına düşen geliri asgari ücretin üçte birinden az çıkan vatandaşlar gibi gruplar genel sağlık sigortalısıdır (5510 sayılı Kanun m. 60).
Çocuklar ve bazı aylık alanlar da kapsamdadır. Zorunlu veya isteğe bağlı sigortalı olarak tescil edildiğiniz tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılırsınız ve ayrıca bildirime gerek yoktur (m. 60 ve 61). Kaydınızı e-Devlet'ten kontrol edebilirsiniz.
- Gelir testi: Başka bir kapsamda sigortalı sayılmayan vatandaşlardan, aile içinde kişi başına düşen aylık geliri asgari ücretin üçte birinden az olanlar Kurumca belirlenen test yöntemleriyle genel sağlık sigortalısı sayılır; primleri merkezî yönetim bütçesinden karşılanır. Testte dikkate alınan aile, aynı hanede yaşayan eş, evli olmayan çocuk, büyük ana ve büyük babadır; gelir, taşınır ve taşınmazlar ile harcamalar değerlendirilir (m. 60).
- Onsekiz yaşından küçükler: Gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılır (m. 60).
- Mezunlar: Lise ve dengi mezunlar yirmi yaşını, yükseköğrenim mezunları yirmi beş yaşını geçmemek ve başka bir kapsamda olmamak şartıyla mezuniyeti izleyen günden itibaren iki yıl süreyle gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılır (m. 60).
- İşsizlik ödeneği alanlar ve aylık alanlar: İşsizlik ödeneği alan kişiler ile gelir veya aylık alan kişiler genel sağlık sigortalısıdır; ayrıca bildirime gerek yoktur (m. 60 ve 61).
- Yabancılar: Oturma izni almış yabancılar, mütekabiliyet esası da dikkate alınarak ve yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmamak şartıyla genel sağlık sigortalısı sayılabilir; uluslararası koruma başvurusu veya statüsü sahibi ve vatansız kişiler de kapsamdadır (m. 60 ve 61).
- Koruyucu tedbir kararı: 6284 sayılı Kanuna göre hakkında koruyucu tedbir kararı verilen, sigortalı olmayan ve bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında da bulunmayan kişiler, hâllerin devamı süresince gelir tespiti yapılmaksızın sigortalı sayılır (m. 60).
- Askerlik: Er ve erbaş olarak askerlik yapanlar sevk ile terhis tarihi arasında sigortalı sayılır; sigortalılığı sona erenler terhisten itibaren otuz gün süreyle sağlık hizmetinden yararlanır (m. 60 ve 67).
- Ücretsiz izin: 4/a sigortalılarının bir takvim yılı içinde toplam bir ayı aşmayan ve işverence belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde sigortalılıkları devam eder (m. 67).
- Yurt dışına yerleşme: Genel sağlık sigortalılığı, yerleşim yerinin Türkiye olmadığı tarihten itibaren sona erer (m. 61). Gelir testi kapsamındakiler ile başka kapsamda olmayanlar durumlarında değişiklik olduğu tarihten itibaren en geç bir ay içinde Kuruma başvurmak zorundadır (m. 61 ve 102).
- Başka güvencesi olmayanlar: Başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan ve diğer bentlerde yer almayan vatandaşlar resen tescil edilir ve primi kendileri öder (m. 60, 61 ve 88). Güncel prim tutarını SGK'dan öğrenin; prim borçları için GSS borcu yazısına bakabilirsiniz.
Bakmakla yükümlü olunan kişiler
Bakmakla yükümlü olunan kişiler; sigortalının kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış, sigortalı olmayan eşi, onsekiz yaşını doldurmamış (lise ve dengi öğrenimde yirmi, yükseköğrenimde yirmi beş yaşına kadar) evli olmayan çocukları, malul evli olmayan çocukları ve geçimi sigortalıca sağlanan ana ve babasıdır (m. 3). Eşlerin ikisi de ayrı şartlarla sigortalı olurlarsa her ikisi ayrı sigortalı sayılır. Ana ve babanın bakmakla yükümlü olunan kişi sayılması için kriterleri SGK'dan öğrenin. Üniversite öğrencisi çocuk yirmi beş yaşını doldurmadığı sürece bakmakla yükümlü olunan kişi sayılır; çocuğun kendi sigortalılığı veya geliri durumu değiştirebilir.
Prim ödeme gün şartı ve şartın aranmadığı haller
Genel kural olarak sağlık hizmeti sunucusuna başvurulan tarihten önceki son bir yıl içinde toplam otuz gün prim ödeme gün sayısı aranır; bazı sigortalı türleri için prim borcu şartları da vardır (m. 67). Prim şartı aranmayan hâller arasında onsekiz yaşını doldurmamış kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olanlar, trafik kazası ve acil haller, iş kazası ve meslek hastalığı, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, madde bağımlılığı tedavisi ve koruyucu sağlık hizmetleri sayılır. Acil sağlık hizmetinde prim ödeme gün şartı aranmaz; sağlık hizmeti sunucuları kimliği ve sigortalılığa ilişkin belgeleri acil hâl sona erdikten sonra kontrol eder (m. 67 ve 71). Yani acil serviste SGK belgesi eksikliği tedaviyi engellemek için gerekçe olamaz.
SGK'nın karşıladığı hizmetler
Koruyucu sağlık hizmetleri, hastalık hâlinde muayene, tetkik, tanı yöntemleri, tıbbi müdahale ve tedavi, hasta takibi, rehabilitasyon, organ ve doku nakli, acil sağlık hizmetleri ve analık hizmetleri finansmanı sağlanacak hizmetler arasında sayılır (m. 63). Ağız ve diş muayenesi, tanı yöntemleri, diş çekimi, konservatif diş tedavisi, kanal tedavisi ve diş protez uygulamaları da dâhildir; onsekiz yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik tedavileri kanunda belirtilen tutar çerçevesinde ele alınır.
Tüp bebek: Yardımcı üreme yöntemi tedavileri, kanundaki koşulların birlikte gerçekleşmesi hâlinde karşılanır: evli çift, çocuk sahibi olamama durumunun sağlık kurullarınca belgelenmesi, kadının yirmi üç yaşından büyük ve kırk yaşından küçük olması, sözleşmeli merkez ve prim şartları; deneme sayısı en fazla üçtür (m. 63). Genel sağlık sigortalılığı sona erse de devam eden tedavi, kişinin iyileşmesine kadar sürer. Hekim raporlarını saklayın.
Ödediğiniz prim kadar hizmet almazsınız; sağlık hizmetlerinden yararlanmak sigortalı için bir hak, Kurum için finansman yükümlülüğüdür ve sağlanan hizmetle alınan primler arasında ilişki kurulamaz (m. 62).
Kapsam dışı hizmetler
- Estetik amaçlı işlemler: Kural olarak estetik amaçlı her türlü sağlık hizmeti ve estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri finanse edilmez; iş kazası, meslek hastalığı, kaza, hastalık veya konjenital nedenlerle vücut bütünlüğünü sağlamak için yapılanlar bu kuralın dışındadır (m. 64).
- Alternatif tıp: Geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları ile Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen veya tıbben sağlık hizmeti sayılmayan hizmetler finanse edilmez (m. 64).
- Yabancıların eski kronik hastalıkları: Yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi sayıldıkları tarihten önce mevcut kronik hastalıkları finanse edilmez (m. 64).
Katılım payı, sevk zinciri, yol ve refakatçi gideri
Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar ve Kurumca belirlenecek hastalık gruplarında yatarak tedavide finanse edilen hizmetler için katılım payı alınır; güncel oran ve tutarı SGK'dan öğrenin (m. 68). İş kazası ve meslek hastalığı, afet ve savaş, aile hekimi muayeneleri, koruyucu sağlık hizmetleri, sağlık raporuyla belgelendirilen belirli kronik hastalıklar ve organ nakli ile kontrol muayeneleri gibi hâllerde katılım payı alınmaz (m. 69).
Sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak sınıflandırılır; aile hekimleri birinci basamaktadır. Sigortalı ve bakmakla yükümlü olunan kişiler sevk zinciri kurallarına uymak zorundadır (m. 70). Hekimin tıbben görmesi hâlinde yerleşim yeri dışına yapılan sevkte ayakta tedavilerde kişinin ve bir refakatçisinin gidiş-dönüş yol gideri ve gündelikleri, yatarak tedavilerde gidiş ve dönüş tarihleri için gündelik ve yol giderleri karşılanır. Yatarak tedavide hekimin lüzum görmesi hâlinde bir refakatçinin yatak ve yemek giderleri de karşılanır; raporda refakat ihtiyacının belirtilmesi önemlidir (m. 65).
Yurt dışında tedavi
Kural olarak sağlık hizmetlerinin yurt içindeki sunuculardan sağlanması esastır. Sağlık Bakanlığının uygun görüşüyle yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişiler ile kanunda sayılan bazı görevliler ve Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti hâllerinde hizmet yurt dışında sağlanır (m. 66).
Özel hastanede fark ücreti
Kamu dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen bedele ek olarak bedelin iki katına kadar belirlenebilecek ilave ücret alabilir; bu ilave ücretin tavanını Cumhurbaşkanı belirler. Bazı gruplardan ilave ücret alınamaz (m. 73). Ücret uyuşmazlıklarında tüketici hakları için özel hastane ve tüketici hakları yazımıza bakın.
Haksız kullanım, kontrol muayenesi
Genel sağlık sigortalısının kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat sağlamasını sağlaması yasaktır; Kurumun zararı iki katı kanuni faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ceza hükümleri uygulanır (m. 71). Kurum, yürütülen soruşturma kapsamıyla sınırlı olarak sağlık hizmeti alan sigortalıdan kontrol muayenesi ve tetkik yaptırılmasını isteyebilir (m. 94).
Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu: temel ilkeler
3359 sayılı Kanun, Milli Savunma Bakanlığı hariç bütün kamu kurum ve kuruluşlarını, özel hukuk tüzel kişilerini ve gerçek kişileri kapsar; yani özel hastane, klinik ve gerçek kişi olarak sağlık hizmeti sunanlar da kanunun temel esaslarına tabidir (m. 2). Kanunun amacı sağlık hizmetleriyle ilgili temel esasları düzenlemektir; ayrıntılar özel kanunlarda ve yönetmeliklerde yer alır (m. 1). Temel esasların (m. 3) özeti şöyledir:
- Sağlık kurum ve kuruluşları yurt genelinde eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunacak şekilde planlanır; kuruluşların ve personelin ülke geneline dengeli dağılımı esastır.
- Kamu ve özel kuruluşların kurulması ve işletilmesinde koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilir.
- Gerek görüldüğünde özel sağlık kuruluşlarının ücret tarifeleri Sağlık Bakanlığınca onaylanır; kamu kuruluşlarındaki fiyatları Bakanlık tespit ve ilan eder.
- Sağlık Bakanlığı kamu ve özel bütün sağlık kuruluşlarını denetler.
- Herkesin sağlık durumunun takibi için Bakanlıkça kayıt ve bildirim sistemi kurulması öngörülür; kişisel veri kuralları ayrıca uygulanır.
- İzin veya ruhsat alınmamış ilaç ve terkiplerin üretimi, ithali ve satışı yasaktır; izinli olsa bile bilimsel araştırma amacıyla Bakanlığın ve ilgili kişinin rızası olmadan insan üzerinde kullanımı da yasaktır.
- Engelli çocuk doğumlarının önlenmesi için gebelik öncesi ve döneminde çalışmalar yapılır; yeni doğanlarda metabolizma hastalıkları için testler yapılır.
- Rehabilite edici tıbbi hizmetlerde kullanılan yardımcı araç ve gereçleri üretecek kuruluşların açılış iznini Sağlık Bakanlığı verir.
- Bakanlık, sağlık personelinin dengeli dağılımı için istihdam planlaması yapar ve hizmet içi eğitim yaptırır.
- Vatandaşların hastalıklardan korunma, sağlıklı çevre, beslenme, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması konularında eğitilmesi bütün kamu kuruluşlarının sorumluluğudur.
Sağlık kuruluşlarının tesis, hizmet ve personel kıstasları, sınıflandırılmaları ve hizmet standartlarının tespiti ile denetimi Sağlık Bakanlığınca çıkarılacak yönetmelikle belirlenir (m. 9). Bakanlık, kanunun 3. maddesinde sayılan hizmet ve esasları gerçekleştirmek üzere ülke çapında teşkilat kurar veya kurdurabilir (m. 4).