Genel sağlık sigortasından yararlanmak için hizmet sunucusuna başvurduğunuz tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayınızın bulunması gerekir; 18 yaşından küçükler, acil haller ve iş kazası-meslek hastalığı gibi durumlar bu şarttan muaftır (5510 sayılı Kanun m. 67). Prim borcunuz veya GSS kaydınız yanlışsa önce kaydınızın hangi gerekçeyle açıldığını öğrenmeli, yazılı itiraz edip gerekirse iş mahkemesine gitmelisiniz (m. 60, 89, 101).
Bu yazı sağlık hizmetinden yararlanma şartlarını, işten ayrıldıktan sonraki süreyi, kendi adına çalışanların ve isteğe bağlı sigortalıların prim borcu kuralını, katılım payını (ilaç, protez, muayene), katılım payı alınmayan halleri, tüp bebek ve diş tedavisi gibi özel konuları, yol-konaklama ve refakatçi giderlerini, yurt dışı tedaviyi ve sağlık borcu ya da GSS primi yanlışsa yapılacakları anlatır. GSS borçlarının genel durumu için GSS borcu yazımıza da bakabilirsiniz.
Bu yazıda
- Sağlık hizmetinden yararlanma şartları
- İşten ayrıldıktan sonra süre, çocuklar ve acil haller
- Prim borcu sağlık hizmetini engeller mi?
- Kimlik, sevk zinciri ve aile hekimi
- Katılım payı: ne zaman, ne kadar, kimden alınmaz?
- Kamu ve özel hastanede ilave ücret
- Kapsam dışı ve özel hizmetler: estetik, diş, tüp bebek, yurt dışı
- Yol, konaklama ve refakatçi giderleri
- Sağlık hizmeti borcu veya GSS primi yanlışsa ne yapılır?
- Kaynaklar
Sağlık hizmetinden yararlanma şartları
Hizmet sunucusuna başvurduğunuz tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayınız bulunmalıdır (m. 67). 18 yaşını doldurmamış olanlar, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler, trafik kazası, acil haller, iş kazası ve meslek hastalığı hallerinde prim gün sayısı ve prim borcu şartı aranmaz.
Acil haller hariç olmak üzere biyometrik doğrulama yapılır ve/veya nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurumca verilen resimli sağlık kartından biri gösterilmelidir; acil hallerde bu kontrol acil halin sona ermesinden sonra yapılır.
İşten ayrıldıktan sonra süre, çocuklar ve acil haller
Zorunlu sigortalılığınızın sona ermesinden itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırsınız. Sigortalılık niteliğinizi yitirdiğiniz tarihten geriye bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılığınız varsa, bakmakla yükümlü olduğunuz kişiler dahil 90 gün süreyle yararlandırılırsınız. Bu nedenle işten ayrılırken hizmet dökümünüzü kontrol edip kalan sürenizi hesaplayın.
18 yaşından küçük bir çocuğun tedavisi için prim günü aranmaz; trafik kazası ve acil haller de aynı şekilde muaftır.
Prim borcu sağlık hizmetini engeller mi?
- Kendi adına çalışan (4/b) sigortalılar: 4/b sigortalıları ile bazı genel sağlık sigortalıları için sağlık hizmeti sunucusuna başvurulan tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin borcun bulunmaması aranır. Tecil ve taksitlendirmesi devam edenler bu şarttan muaftır.
- İsteğe bağlı sigortalılar: Başvuru tarihinde prim ve prime ilişkin her türlü borcun bulunmaması şarttır. Primlerinizi güncel tutun; acil haller gibi istisnalar ayrıca uygulanır.
Sevk zinciri ve aile hekimi
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır; aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucularıdır (m. 70). Aile hekimine uğramadan doğrudan hastaneye gitmenin mali sonucu Kurumun belirlediği düzenlemeye bağlıdır; bu nedenle acil olmayan durumlarda önce aile hekiminize başvurmak daha güvenlidir.
Katılım payı: ne zaman, ne kadar, kimden alınmaz?
Katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanırken ödenen paydır; ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesinden, vücut dışı protez ve ortezlerden, ayakta tedavide ilaçlardan ve Kurumca belirlenen hastalık gruplarında yatarak tedaviden alınır (m. 68).
- İlaç ve protez: Vücut dışı protez-ortez ile ayakta tedavide ilaç için katılım payı Kurumca %10 ile %20 oranları arasında belirlenir; Bakan bunu %1'e kadar indirmeye yetkilidir. Güncel oranları SGK'dan kontrol edin.
- Tüp bebek: Yardımcı üreme yöntemi tedavisinde katılım payı ilk denemede %30, ikinci denemede %25, üçüncü denemede %20'dir. Bir hastalığın başka bir tıbbi yöntemle tedavisi mümkün olmadığı için yapılan tedavilerde bu oranlar uygulanmaz.
- Alınmayan haller (m. 69): aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri; iş kazası ve meslek hastalığı halleri; kontrol muayeneleri; sağlık raporuyla belgelenmek şartıyla Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi olan bazı hizmetler; organ, doku ve kök hücre nakli; askerî tatbikat ve manevralar ile afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan hizmetler.
- Özel sigorta: Genel sağlık sigortası kapsamında ödenmesi gereken katılım payları özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz (m. 98). Tamamlayıcı sigortanın kapsamını poliçenizden kontrol edin.
Kamu ve özel hastanede ilave ücret
- Kamu hastanesi: Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları, otelcilik hizmeti ve kanundaki istisnai sağlık hizmetleri dışında sigortalıdan ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret talep edemez (m. 73). Üniversite hastaneleri için ayrıca düzenleme vardır.
- Acil servis: Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde sigortalıdan, bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan ilave ücret talep edemez.
- Sözleşmesiz özel hastane: Acil haller dışında sözleşmesiz sunuculardan satın alınan hizmet bedelleri Kurumca ödenmez. Acil hallerde alınan hizmet bedeli ise sözleşmeli sunucular için belirlenen bedeller esas alınarak fatura karşılığı size ödenir.
Kapsam dışı ve özel hizmetler
- Estetik: Estetik amaçlı her türlü sağlık hizmeti Kurumca finansmanı sağlanmayan hizmetlerdendir; iş kazası, meslek hastalığı, kaza, hastalık veya doğuştan nedenlere bağlı vücut bütünlüğünü sağlamaya yönelik hizmetler bu istisnanın dışındadır (m. 64).
- Diş: Ağız ve diş muayenesi, teşhis ve tedavi, diş çekimi, konservatif ve kanal tedavisi, diş protez uygulamaları ve acil hizmetler kapsamdadır; 18 yaşını doldurmamışların ortodontik tedavilerinin belirlenen tutarı karşılanır, estetik amaçlı ortodonti hariçtir (m. 63 ve 64).
- Tüp bebek: Evli ve çocuksuz olmak, kadının 23 yaşından büyük ve 40 yaşından küçük olması, son üç yılda diğer tedavilerden sonuç alınamaması, eşlerden birinin en az beş yıldır sigortalı olup 900 gün prim günü bulunması ve sözleşmeli merkez gibi şartlar aranır; en fazla üç deneme karşılanır (m. 63).
- Yurt dışı: Sağlık hizmetlerinin yurt içinde sağlanması esastır. Sağlık Bakanlığının uygun görüşüyle yurt içinde tedavisi yapılamadığı tespit edilenlerin yurt dışı tedavisi karşılanır; kanundaki diğer haller dışında yurt dışı sağlık giderleri Kurumca ödenmez (m. 66).
Yol, konaklama ve refakatçi giderleri
Hekimin tıbben göreceği lüzum üzerine muayene ve tedavi edildiğiniz yerleşim yeri dışına sevk edilirseniz, ayakta tedavilerde kendiniz ve bir kişi ile sınırlı refakatçinin gidiş-dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde gidiş-dönüş tarihleri için gündelik ve yol gideri Kurumca karşılanır. Yatarak tedavide hekimin tıbben göreceği lüzum üzerine yanınızda kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri de bir kişi ile sınırlı olmak üzere karşılanır (m. 65). Refakatçi raporunu tedavi sürecinde hastaneden alın.
Başkasının sağlık kartı ve geri ödeme süreleri
Kendi adınıza bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız menfaat temin etmesini sağlamak yasaktır; Kurumun zararı iki katı kanuni faiziyle tahsil edilir ve Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır (m. 71). Sağlık hizmeti için geri ödeme alacağı, hakkı doğuran olayın öğrenildiği tarihten itibaren iki yıl içinde istenmezse zamanaşımına uğrar; hakkı doğuran olay tarihinden itibaren ise beş yıl sonunda düşer (m. 97). Faturalarınızı saklayın.
Sağlık hizmeti borcu veya GSS primi yanlışsa ne yapılır?
GSS kaydınız ve prim borcunuz yanlışsa şu sırayı izleyin:
- Kaydın dayanağını öğrenin. Kanun, genel sağlık sigortalısını sayma yoluyla belirler: 4/a, 4/b ve 4/c kapsamında sigortalı sayılanlar, isteğe bağlı sigortalılar, aile içinde kişi başına düşen aylık geliri asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar, belirli aylık veya ödenek alanlar ve yukarıdakilere girmeyen, başka ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar (m. 60). Hangi bentten kayıt açıldığını SGK'dan yazılı sorun.
- Bakmakla yükümlü olunan kişi mi olduğunuza bakın. Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiyseniz ayrıca tescil yapılmaz; evliler için eşlerden hangisinin sigortalı, hangisinin bakmakla yükümlü olunan kişi olacağı kendi tercihlerine bırakılan bentler de vardır.
- Gelir testi ve hanehalkı bilgisini kontrol edin. Prim, gelir tespitiyle belirlenen gruplarda hane bilgilerindeki hata prim tutarını yanlış gösterebilir; düzeltme için belge ile başvurun.
- Yersiz alınan primin iadesini isteyin. Yanlış veya yersiz alındığı tespit edilen primler, alındıkları tarihten on yıl geçmemişse hisseleri oranında kanuni faiziyle iade edilir (m. 89).
- Yazılı itiraz edin; sonuç alınmazsa dava açın. Kanunda aksine hüküm bulunmayan hallerde uyuşmazlıklar iş mahkemelerinde görülür (m. 101). Tebligatı ve tebliğ tarihini saklayın.
Borç nedeniyle sağlık hizmetinin engellenmesi ise kanunda belirtilen gruplarda söz konusudur: 4/b için 60 günden fazla borç, isteğe bağlı sigortalı için her türlü borç; çocuklar, acil haller ve iş kazası meslek hastalığı bu şarttan muaftır. Bir sağlık kurumu dayanaksız biçimde hizmeti reddederse durumu yazılı olarak SGK'ya bildirin.