Çalıştığınız işin niteliğinden ya da işin yürütüm şartlarından kaynaklanan hastalık meslek hastalığıdır; ancak bunu Kurum Sağlık Kurulu, yetkili sağlık hizmet sunucusunun sağlık kurulu raporu ve tıbbi belgeler üzerinden tespit eder (5510 sayılı Kanun m. 14). İşveren, hastalığı öğrendiği günden başlayarak üç işgünü içinde Kuruma bildirmek zorundadır; bildirilmezse Kurum yaptığı masrafları ve ödediği geçici iş göremezlik ödeneklerini işverene rücu eder.
Bu yazı meslek hastalığının nasıl tespit edildiğini, bildirimin kim tarafından ve ne zaman yapılacağını, hastalık şüphesinde hangi kayıtların saklanması gerektiğini, rapor (geçici iş göremezlik) parası ödenmediğinde nereye bakılacağını, kazanç hesabını, sürekli iş göremezlik gelirini, ölüm halinde hak sahiplerine bağlanan geliri ve sağlık kurulu kararına itirazı anlatır. İş kazası tarafındaki tazminat süreci için iş kazası tazminatı yazımıza da bakabilirsiniz.
Bu yazıda
- Meslek hastalığı nedir, kim tespit eder?
- Şüphe halinde hangi kayıtlar önemlidir?
- Bildirim süresi ve bildirmeyen işverenin sorumluluğu
- İşten ayrıldıktan sonra ortaya çıkan hastalık ve yükümlülük süresi
- Rapor (geçici iş göremezlik) parası ödenmediğinde
- Kazanç hesabı
- Sürekli iş göremezlik geliri ve kayıp oranı
- Sağlık kurulu raporuna ve karara itiraz
- Ölüm halinde hak sahiplerinin hakları
- Sık yapılan hatalar ve Kaynaklar
Meslek hastalığı nedir, kim tespit eder?
Meslek hastalığı, sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal engellilik halidir (m. 14). Yani yalnızca "işyerinde hastalandım" demek yetmez; hastalığın işle bağlantısı tıbbi olarak ortaya konmalıdır.
Kanun bu bağlantının iki tür belgeyle tespit edilmesini arar: birincisi, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları tarafından usulüne uygun düzenlenen sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbi belgeler; ikincisi, Kurumun gerekli gördüğü hallerde işyerindeki çalışma şartlarını ve bunun tıbbi sonuçlarını gösteren denetim raporları ve diğer belgelerdir. Bu belgelerin incelenmesi sonucu meslek hastalığına tutulduğunuzu Kurum Sağlık Kurulu tespit eder. Dolayısıyla tek başına bir doktor raporu ya da işverenle yapılan bir yazışma, tespit için yeterli sayılmaz; süreç sağlık kurulu ve Kurum Sağlık Kurulu eliyle ilerler.
Hangi hastalıkların meslek hastalığı sayılacağı yönetmelikte düzenlenir. Yönetmelikte yazmayan bir hastalığın meslek hastalığı sayılıp sayılmayacağı konusundaki uyuşmazlıkları ise Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu karara bağlar. Bu nedenle listede olmayan bir rahatsızlığınız varsa vazgeçmeyin; işyeri ve sağlık belgelerinizi dosyaya ekleyerek Yüksek Sağlık Kuruluna gidecek bir uyuşmazlık oluşturmak mümkündür.
Meslek hastalığı şüphesinde hangi kayıtlar önemlidir?
Kanunun aradığı iki belge türü, saklamanız gereken kayıtların da çerçevesini çizer: tıbbi kayıtlar ve işyeri kayıtları. Bunları dosya halinde tutmanız, sonradan ispat yükünü azaltır.
- Tıbbi belgeler: muayene notları, tetkik ve laboratuvar sonuçları, sevk kâğıtları, istirahat raporları ve sağlık kurulu raporları. Raporların ve dayanak tıbbi belgelerin kopyasını mutlaka alın.
- İşyeri belgeleri: işe giriş ve görev tanımı, bordro, çalıştığınız bölümler, maruz kaldığınız etken (toz, kimyasal, gürültü, titreşim gibi) ile ilgili ölçüm ve denetim kayıtları, iş sağlığı ve güvenliği evrakı.
- Bildirim kayıtları: işverenin Kuruma yaptığı iş kazası ve meslek hastalığı bildirgesinin bir örneği ya da yapılmadığını gösteren yazışmalar.
- Sigortalılık kayıtları: SGK hizmet dökümü; hastalığın hangi işverenin işyerinde, hangi dönemde ortaya çıktığını gösterir.
Bildirim süresi ve bildirmeyen işverenin sorumluluğu
İşveren, sigortalının meslek hastalığına tutulduğunu öğrendiği veya bu durum kendisine bildirildiği günden başlayarak üç işgünü içinde, iş kazası ve meslek hastalığı bildirgesiyle Kuruma bildirimde bulunmak zorundadır (m. 14). Kendi adına ve hesabına bağımsız çalışan (4/b) sigortalı ise bildirimi kendisi yapar.
Bu yükümlülüğü yerine getirmeyen ya da bildirgedeki hususları kasten eksik veya yanlış bildiren işverene karşı Kurum, bu durum için yaptığı masrafları ve ödenmişse geçici iş göremezlik ödeneklerini rücu eder. Yani Kurum ödediği tutarı işverenden ister; sizin haklarınız bundan etkilenmez. Hastalığınız bildirilmemişse sigortalı olarak siz de Kuruma başvurabilir, gerekli belgelerle hastalığın incelenmesini isteyebilirsiniz. Ayrıca iş kazası veya meslek hastalığı işverenin kastı ya da iş sağlığı ve güvenliği mevzuatına aykırı bir hareketi sonucu meydana gelmişse, Kurum yaptığı ödemeleri kanunda belirtilen sınırlar içinde işverene ödettirir (m. 21).
İşten ayrıldıktan sonra ortaya çıkan hastalık ve yükümlülük süresi
Hastalık işten ayrıldıktan sonra ortaya çıkmış ve sigortalı olarak çalıştığınız işten kaynaklanmışsa, haklardan yararlanabilmeniz için eski işinizden fiilen ayrılmanızla hastalığın ortaya çıkması arasında, o hastalık için yönetmelikte belirtilen süreden daha uzun bir zamanın geçmemiş olması şarttır (m. 14). Bu durumdaki kişiler gerekli belgelerle Kuruma başvurabilir.
Listedeki yükümlülük süresi aşılmış olsa bile kapı tamamen kapanmaz: hastalık klinik ve laboratuvar bulgularıyla belirlenmişse ve hastalığa yol açan etken işyerinde yapılan inceleme sonunda tespit edilmişse, Kurumun veya sizin başvurunuz üzerine Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun onayıyla bu hastalık yine meslek hastalığı sayılabilir. Eski işyerinde etkene maruz kaldığınızı gösteren kayıtlar bu yüzden değerlidir.
Rapor (geçici iş göremezlik) parası ödenmediğinde
Meslek hastalığı nedeniyle iş göremezliğe uğrayan sigortalıya, Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması şartıyla her gün için geçici iş göremezlik ödeneği verilir (m. 18). Hastalık (meslek hastalığı dışındaki) istirahatlerinde ise ayrıca iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması ve ödeneğin geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlaması aranır.
Ödenek tutarı yatarak tedavilerde günlük kazancın yarısı, ayaktan tedavilerde üçte ikisidir. Raporunuz için ödeme yapılmadıysa şu sıra ile kontrol yapın:
- Raporun yetkili hekim veya sağlık kurulundan alındığını ve Kuruma elektronik olarak iletildiğini doğrulayın.
- Meslek hastalığı dışındaki hastalık raporlarında doksan günlük kısa vadeli sigorta primi şartını hizmet dökümünüzde kontrol edin.
- Kendi adına çalışan (4/b) sigortalıysanız, genel sağlık sigortası dahil prim ve prime ilişkin borçlarınızın ödenmiş olduğuna ve yatarak tedavi şartının bulunup bulunmadığına bakın; bu sigortalılara ödenek, prim borcu bulunmaması ve yatarak tedavi süresince veya bu tedavinin gereği olarak alınan istirahat raporu süresince verilir.
- İşverenin aylık prim ve hizmet belgesinde eksik gün, eksik kazanç ya da bildirmeme olup olmadığını inceleyin. İşveren belgeyi vermemiş veya kazançları eksik göstermişse, kanun sigortalının şartları yerine getirmiş olması halinde hastalık ve analık sigortasından gerekli ödemelerin yapılmasını öngörür (m. 86).
- Sonuç alamazsanız SGK birimine yazılı başvuru yapın ve başvurunun tarihini belgeleyin.
Toplu iş sözleşmesi yapılan işyerlerinde ve kamu idarelerinde ödenek, Kurum adına işveren tarafından ödenip sonra Kurumla mahsuplaşılabildiği için ödemeyi önce işverenden sormak da gerekebilir.
Kazanç hesabı
Ödeneklerin hesabında, meslek hastalığı halinde iş göremezliğin başladığı tarihten önceki oniki aydaki kazançlar esas alınır (m. 17). Hastalık, sigortalı olarak çalıştığınız son işinizden ayrılışınızdan bir yıl geçtikten sonra ortaya çıkmışsa günlük kazancınız son işten ayrıldığınız tarih esas alınarak hesaplanır. İş kazası ve meslek hastalığı sigortasından bağlanacak gelirlere esas aylık kazanç, günlük kazancın otuz katıdır. Bu yüzden bordro ve prim kayıtlarının gerçek ücretinizi yansıtması, hem ödenek hem gelir açısından önemlidir.
Sürekli iş göremezlik geliri ve kayıp oranı
İş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve engellilik nedeniyle meslekte kazanma gücü en az %10 oranında azalmış bulunduğu tespit edilen sigortalı, sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanır (m. 19). Kayıp oranını, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurulu raporlarına dayanılarak Kurum Sağlık Kurulu tespit eder. Sürekli tam iş göremezlikte gelir, aylık kazancın %70'i oranındadır; kısmî iş göremezlikte ise bu tutarın iş göremezlik derecesi oranındaki kısmı ödenir. Başka birinin sürekli bakımına muhtaç olanlarda bağlama oranı %100 uygulanır.
Genel olarak iş kazası ve meslek hastalığı sigortasından şu haklar sağlanır (m. 16): geçici iş göremezlik ödeneği, sürekli iş göremezlik geliri, ölüm halinde hak sahiplerine gelir, gelir bağlanmış kız çocuklarına evlenme ödeneği ve cenaze ödeneği. Hangisine hak kazandığınız dosyanıza göre belirlenir. Kendi adına çalışan (4/b) sigortalılarda gelir bağlanabilmesi için ayrıca genel sağlık sigortası dahil prim ve prime ilişkin borçların ödenmiş olması gerekir.
Sağlık kurulu raporuna ve karara itiraz
Sağlık kurulu raporlarına dayanılarak Kurumca verilen meslekte kazanma gücü kaybı kararına itiraz ederseniz, durumunuzu Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu karara bağlar (m. 95). Kurum, usulüne uygun düzenlenmemiş sağlık kurulu raporunu ve dayanağı tıbbi belgeleri düzenleyen sağlık hizmet sunucusuna iade edip belirlenen bilgileri içerecek şekilde yeniden düzenlenmesini isteyebilir. Yani raporda eksik veya hatalı bir nokta varsa, bunu gidermek için önce raporu düzenleyen kurum devreye girer.
İtiraz için pratikte şunları hazırlayın: kayıp oranına ilişkin kararın tebliğ tarihi, raporun ve dayanak belgelerin kopyası, işyeri maruziyetini gösteren evrak ve itiraz gerekçenizi anlatan yazılı dilekçe. Kanun bu maddede ayrı bir itiraz süresi göstermediği için, tebliğdeki yazıya ve yönetmeliğe bakın ve gecikmeden başvurun. SGK uyuşmazlıklarında genel olarak iş mahkemeleri yetkilidir (m. 101); bu konuya SGK itiraz ve süre yazımızda değiniyoruz.
Ölüm halinde hak sahiplerinin hakları
İş kazası veya meslek hastalığına bağlı nedenlerle ölen sigortalının hak sahiplerine, aylık kazancının %70'i güncellenerek 34. madde hükümlerine göre gelir olarak bağlanır; ayrıca cenaze ve evlenme ödeneği verilir (m. 20). Hak sahiplerine bağlanacak gelirlerin toplamı, 34. maddedeki oranlara ve sınırlara tabidir; eş, çocuk, ana ve baba için ayrı paylar vardır.
Sık yapılan hatalar
- Raporların ve işyeri evrakının kopyasını almamak.
- İşverenin bildirim yapmadığını fark ettiğinde sessiz kalmak; bildirim yapılmaması sizin hakkınızı ortadan kaldırmaz.
- Yönetmelikteki hastalık listesinde olmadığı için başvurudan vazgeçmek.
- İşten ayrıldıktan sonra yükümlülük süresine bakmadan beklemek.
- Kendi adına çalışırken prim borcunu kapatmadan ödenek veya gelir beklemek.